患者,糖尿病足,血管,足趾,下肢

提問: 什么藥對糖尿病潰瘍有效?糖尿病潰瘍有什么癥狀? 問題補充: 医师解答: 糖尿病足病變的分類與診治進展 糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態,是下肢血管病變、神經病變和感染共同作用的結果。皮膚到骨與關節的各層組織均可受累,最常見的足潰瘍,嚴重者需要截肢,截肢可以嚴重地影響了患者的生活質量,并增加對側截肢的危險性,促使患者提前死亡。糖尿病足發展迅速,處理不當會導致患者病情急轉直下,嚴重致殘,甚至死亡。 各國報告的糖尿病足的發病率相當不一致,這不僅是因為診斷標準不統一,而且還由于資料來源的不一致。美國每年有3%的糖尿病患者發生足潰瘍,足潰瘍是截肢的主要因素,成年人中40%的足和下肢截肢是糖尿病所致。國外的資料說明,所有有因糖尿病有關問題的住院中,糖尿病足占到47%。糖尿病足潰瘍和截肢所帶來的醫療耗費巨大。在美國此項費用幾乎相當于其余糖尿病并發癥的醫療花費的總和。 糖尿病足病變是可防可治的,處理糖尿病的目的是預防足潰瘍的發生和避免截肢以及防止、延緩缺血性血管病變。動脈阻塞加重到一定程度就不可避免地引起截肢,但是,通過加強對有危險因素的足的預防性的保護,這種截肢可以被推遲,及早地作出正確的糖尿病足診斷和合理的治療非常重要。有作者相信,糖尿病患者截肢中至少有50%是屬于可以防止的。但是,包括一些內分泌專科醫師在內的相當多的醫務人員對糖尿病足潰瘍的了解還不夠。 糖尿病足病變的分類和分級 糖尿病足潰瘍和壞疽的原因是多方面的,主要是神經病變,血管病變和感染。根據病因,可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經性、缺血性和混合性。根據病情的嚴重程度,可進行分級。常用的分級方法為Wagner分級法 見表1 表1 糖尿病足的Wagner分級法分級 臨床表現0級 有發生足潰瘍危險因素的足,目前無潰瘍1級 表面潰瘍,臨床上無感染2級 較深的潰瘍,常合并軟組織炎,無膿腫或骨的感染3級 深度感染,伴有骨組織病變或膿腫4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級 全足壞疽 發生潰瘍高度危險因素為:周圍神經和植物神經病變、周圍血管病變、以往有足潰瘍史、足畸形(如鷹爪足、Charcot足)、胼胝、失明或視力嚴重減退、合并腎臟病變特別是腎功能衰竭、獨立生活的老年人、糖尿病知識缺乏者和不能進行有效的保護者。對于這些目前無足潰瘍的患者,應定期隨訪,加強足保護的教育,必要時請足病醫生給予具體指導,以防止足潰瘍的發生。 近年來,為了更好地評估糖尿病足的分型與判斷預后,一些新的診斷和分類標準被提出。較為通用的美國TEXAS大學糖尿病足分類方法(表2)。該分類方法評估了潰瘍深度、感染和缺血的程度,考慮了病因與程度兩方面的因素,截肢率隨潰瘍的深度和分期的嚴重程度而增加,如非感染的非缺血的潰瘍,隨訪期間無一截肢。潰瘍深及骨組織,截肢率高出11倍。感染缺血并存,截肢率增加近90倍。 表2 TEXAS大學糖尿病足分類分級方法分級 分期1 潰瘍史 A 無感染、缺血2 表淺潰瘍 B 感染3 深及肌腱 C 缺血4 骨、關節 D 感染并缺血 正確的分類與分級有助于選擇合適的治療方法和判斷糖尿病足的預后。糖尿病足潰瘍還可按照病變性質分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經性潰瘍,神經病變在病因上起主要作用,血液循環良好,這種足通常是溫暖的,麻木的,干燥的,痛覺不明顯,足部動脈搏動良好。有神經病變的足可有兩種后果:神經性潰瘍(主要發生于足底)和神經性關節病(Charcot關節)。神經—缺血性潰瘍,這些患者同時有周圍神經病變和周圍血管病變,足背動脈搏動消失。這類患者的足是涼的,可伴有休息時疼痛,足邊緣部有潰瘍或壞疽。單純缺血所致足潰瘍,無經神經病變,則很少見。國內糖尿病足潰瘍主要是神經—缺血性,單純的神經性潰瘍很少見。 最常見的足潰瘍的部位是前足底,常為反復遭到機械壓力所致,由于周圍神經病變引起的保護性感覺的缺失,患者不能感覺到這種異常的壓力變化,不采取相應的預防措施,發生潰瘍后并發感染,潰瘍難以愈合,最后發生壞疽。因此,足潰瘍和壞疽往往是神經病變、壓力改變、血循障礙、并發感染等多種因素共同作用的結果。 糖尿病足的臨床檢查 適當評估糖尿病足病變是制訂合理治療方案的第一步,也是進行分類分期的前提。.利用較為標準的方法,通過系統的、較為全面的詢問病史和臨床檢查,進行科學的評估。病史 病史的關鍵點包括識別足潰瘍的原因、潰瘍的持續時間、程度和進展,以及已往的和現在的治療史。還應包括血糖和血壓控制、已往的外科治療如血管重建手術、足的矯正或擴創手術等。體檢應包括對潰瘍面的描述,如潰瘍的外觀、范圍、深度、溫度、有否氣味等,神經系統和血管的檢查,有否足畸形、浮腫、軟組織感染或骨髓炎等。另外,還應檢查患者的對側肢體和鞋襪是否合適。神經系統檢查 神經系統的檢查主要是了解患者是否仍存在保護性的感覺。較為簡便的方法是采用10克尼龍絲檢查法。該方法為取一根特制的10克尼龍絲(Semmes Weinstein monofila ment),一頭接觸于患者的大足趾、足跟和前足底外側,用手按尼龍絲另一頭輕輕施壓,正好使尼龍絲彎曲,患者足底或足趾此時能感到足底尼龍絲,則為正常,否則為不正常。不正常者往往是糖尿病足潰瘍的高危人群,并有周圍神經病變。這種利用特制尼龍絲檢查患者感覺的方法簡單易行,重復性好,花錢花時少,已在一些發達國家推廣使用(5)。另一種檢查周圍神經的方法是利用音叉或biothesiometer測定振動覺。音叉測定振動覺已在神經科臨床廣為采用。Biothesiometer的功能類似于音叉,其探頭接觸于皮膚,通常是大足趾。振動覺隨著調整的電流增大而增強,由此可以定量地測出患者運動感覺。皮膚溫度檢查 溫度覺的測定也可分為定性測定和定量測定。定性測定可以很簡單,如放杯溫熱水,將音叉或一根細不銹鋼小棍置于水中,取出后讓患者不同部位的皮膚感覺,同時與測試者的感覺作比較既可。定量測定可以利用皮膚溫度測定儀如infra red dermal rher mo metry,這種儀器為手持式,體積小,測試快捷、方便,準確性和重復性均較好(6)壓力測定 壓力測定有助于糖尿病足的診斷。國外已經研制出多種方法測定足部不同部位的壓力,如Mat Scan 系統、FootScan系統等。這些系統測定足部壓力的工作原理是讓受試者站在有多點壓力敏感器的平板上,或在平板上行走,通過掃描成像,傳送給計算機,計算機屏幕上顯示出顏色不同的腳印,如此了解患者有否足部壓力異常。通過這種方法,可以進行步態分析。糖尿病足的步態分析是有臨床意義的,可以為足壓力異常的矯正提供依據。足壓力異常矯正處理的基本原則是增加足底與地面的接觸面積,盡量減少局部受壓點的壓力,避免發生壓力性潰瘍。周圍血管檢查,足背動脈博動,通過觸診,捫及足背動脈和/或脛后動脈搏動來了解足部大血管病變,這是簡便的、傳統的,也是有臨床價值的檢查方法。這些動脈搏動消失往往提示患者有嚴重的病變,需要進行密切監測,或進一步檢查,踝動脈,肱動脈血壓比值(ABI)是非常有價值的反映下肢血壓與血管狀態的指標,正常值為1.0-1.4,0.9<為輕度缺血的,0.5-0.7<為中度缺血,<0.5為重度缺血,重度缺血的患者容易發生下肢(趾)壞疽。正常情況下,踝動脈收縮壓稍高于或相等于肱動脈,但如果踝動脈收縮壓過高(如高于200mmHg)或ABI大于1.5,則就高度懷疑患者有下肢動脈鈣化。此外,應該測定足趾的血壓,通常認為,足趾動脈是不會鈣化的,測定踝動脈或足趾動脈,需要多普勒超聲聽診器或儀器,僅能測定收縮壓,如果用多普勒超聲仍不能測得足趾收縮壓,則可采用激光測定血壓的方法。血管造影可以用于了解下肢血管閉塞程度、部位,既可為決定截肢平面提供依據,又可為血管旁路手術做準備。我院1例嚴重足壞疽的患者,第一次行踝以下截肢手術,術后創面持久不愈,經血管減數造影后,發現患者腘動脈以下血管完全閉塞,第二次從膝以下截肢,術后恢復良好。另一例患者長期晚上下肢劇痛,不能入睡,多次在我院及外院就診,考慮為糖尿病痛性神經病,后經血管減數造影證實,患者髂動脈閉塞,經手術植入人造血管,至今已然8年,患者感覺良好。經皮氧分壓(TcpO2)反映微循環狀態,因此也反映了周圍動脈的供血,測定方法為采用熱敏感探頭置于足背皮膚。正常人足背皮膚氧張力為大于40mmHg,TcpO2小于30mmHg提示周圍血液供應不足,足部易發生潰瘍,或已有的潰瘍難以愈合。TcpO2小于20mmHg,足潰瘍沒有愈合的可能,需要進行血管外科手術以改善周圍血供。如吸入100%氧氣后,TcpO2提高10mmHg,則說明潰瘍預后良好。糖尿病足潰瘍并發感染的檢查,常常很難判定足潰瘍是否并發感染,是表淺的還是深部組織的以至引起膿腫或骨髓炎。深部組織感染常導致下肢或足的壞疽。局部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛。但這些體征往可以不明顯甚至不存在,尤其是神經病變的足,更可靠的感染表現是膿性滲出、捻發音(產氣細菌所致)或深部的竇道,應用探針探查疑有感染的潰瘍。如發現竇道,探及骨組織,要考慮骨髓炎,可利用探針取潰瘍底部的標本作細菌培養。針吸取樣也具有特異性,但是缺乏敏感性,皮膚表面潰瘍培養出的細菌常常是污染的細菌,缺乏特異性。特殊檢查的目的是確定有否深部感染,X平片發現局部組織內的氣體,說明有深部感染,平片上見到骨組織被侵蝕,說明有骨髓炎、深部感染早期的變化可不典型,因而不能據此來鑒別Charcot關節病與糖尿病骨病。99mTc骨掃描是敏感的,但Charcot關節病時骨對99mTc的攝取是增加的。111In標記的白細胞掃描能發現早期的感染,但不能鑒別軟組織病變和骨組織病變。磁共振診斷技術更敏感和更特異,可清楚地顯示骨組織、骨關節的形態,但其在糖尿病足方面的臨床應用價值有待于進一步證實。Charcot關節病的檢查 這種創傷可以非常輕微,甚至不為患者所知,尤其是痛覺受損者,但并有關節周圍小骨折。Charcot關節病更好發于有骨質疏松者,糖尿病神經病變者,Charcot關節病的發生率更高。慢性的Charcot關節病,反復的損傷導致關節面與骨組織的破壞,常伴有滲出。這些解剖學的異常增加了足潰瘍的危險性。急性的Charcot關節病,可與局部感染或炎癥性關節病相混淆。Charcot關節病造成的畸形和功能喪失是可以預防的,因此及早發現和治療該病很重要。X平片上可以見到嚴重的Charcot關節病的特征性改變,但病變早期很難識別。99mTc骨掃描證實早期骨攝入增加,這是由于Charcot關節病時局部血流增加,該掃描技術敏感性強,但特異性差,可以檢出感染性和其他炎癥性變化。區別Charcot關節病與感染、特別是骨髓炎是重要的。111Irr標記的白細胞掃描能用以這種鑒別:陰性的白細胞掃描結果一般能除外感染,偶爾,假陰性結果也見于用了免疫抑制劑的輕度骨髓炎患者。 糖尿病足的治療一般措施 水腫影響了局部的血流。只要有水腫,所有的潰瘍均不易愈合,這與潰瘍的原因無關,可采用利尿劑或ACEI治療,應盡量使血糖正常。神經性足潰瘍的治療 采取適當的治療,90%的神經性潰瘍可以通過保守治療而愈合。處理的關鍵是要減輕原發病變造成的壓力,可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足壓力。根據潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定換藥的次數和局部用藥。對于一般臨床醫生而言,重要的是能夠識別不同原因所致的不同足潰瘍的特點,如神經—缺血性潰瘍通常沒有大量滲出,因此不宜選用吸收性很強的敷料;如合并感染,滲出較多時,敷料選擇錯誤可以使創面浸漬(maceration),病情惡化,引起嚴重的后果。對于難以治愈的足潰瘍,可采用些生物制劑或生長因子類物質,如Dermagraft。這是世界第一種人皮膚替代產品,可用以治療神經性足潰瘍,其促進潰瘍愈合的能力、并進而改善患者的生活質量的效果十分明顯,有很好的花費—效益比。Dermagraft含有以下物質:表皮生長因子、胰島素樣生長因子、角化細胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子α和β轉運生長因子以及基質蛋白如膠原1和膠原2、纖維連接素和其它一些正常皮膚存在的成分。缺血性病變的的處理 盡管神經病變和感染也起著作用,但這些病變主要是由于動脈閉塞和組織缺血所致,如果患者病變嚴重,應該行血管重建手術,如血管置換、血管成形或血管旁路術。壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術者,要給予有效的截肢,盡可能在膝以下截肢。如有可能,截肢前最好做血管造影,以決定截肢平面,對于血管阻塞不是非常嚴重或沒有手術指征者,可以采取內科保守治療,靜脈滴注擴血管和改善血液循環的藥物,如丹參、川芎嗪、肝素、654—2等;口服潘生丁、阿司匹林等。有作者采取股動脈內注射肝素或654—2等。但是,這些療法的療效有限。一些小的趾端的壞疽偶爾在控制感染后,會自行脫落,截肢手術后的患者,要給予康復治療。要幫助患者盡快利用假肢恢復行走,由于一側截肢后,另一側發生潰瘍或壞疽的可能性很大,因而必須對患者加強有關足保護的教育。糖尿病足患者多系行走不便,并有多種疾病或并發癥的老年人,可以發生急性的下肢動脈栓塞,對此,應高度重視,及時發現并盡可能給予溶栓治療。感染的治療 并發感染的患者,尤其是有骨髓炎和深部膿腫者,常需住院。應使血糖達到或接近正常。在血糖監測的基礎上強化胰島素治療,加強抗炎,可采用三聯抗菌素治療,如靜脈用悉復歡和氨卞青霉素,同時直腸內給入甲硝唑,待細菌培養結果出來后,再根據藥物敏感試驗,選用合適的抗菌素,此外,還需與外科醫生加強聯系,以便即使切開引流或必要時截肢,表淺組織的感染與深部組織感染處理有所不同。原則上,應在細菌培養的基礎上決定用藥。有時,感染為少見的不典型的細菌所致,要考慮在早期給予有效的抗菌治療的同時,給予局部的清創。對于表淺的感染,可以采取口服廣譜抗菌素,例如頭孢霉素加克林達霉素,不應單獨使用頭孢霉素或喹諾酮類藥物,因為這些藥物的抗菌譜并不包括厭氧菌和一些G+細菌。克林達霉素可以很好地進入組織,包括很難透過的糖尿病足,口服治療可以持續數周,深部感染可以用上述相同的抗菌素,但是開始時應從靜脈給藥,以后再口服維持用藥數周(最長達12周)。在臨床的基礎上,結合一系列X片來了解治療的效果,深部感染可能需要外科引流,包括切除感染的骨組織和截肢。Charcot關節病的治療 主要是長期制動。患者可以用矯形器使之足上的異常壓力變小,鞋子內用特殊的墊子。國外已發展了多種適用于神經性糖尿病足潰瘍和Charcot關節支具(casting),如足底反復發生潰瘍,可以給予支具以減輕局部壓力,同時又可在支具上開窗,使潰瘍面暴露又接觸地面,支具不但可以使病變的關節制動,還可改變和糾正神經病變所致的足部壓力異常。外科手術治療Charcot關節病,療效不佳。
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